	Все поля, отмеченные *, обязательны для заполнения
Номер продукта *
Город регистрации продукта *
Ф.И.О. Застрахованного *
Паспорт - серия *
Паспорт - номер *
Паспорт - дата выдачи *
Паспорт - кем выдан *
Дата рождения Застрахованного *	(DD.MM.YYYY)
Контактный телефон Застрахованного *
Территория страхования (адрес застрахованного объекта) *
ФИО регистрирующего^[1]
Даю согласие на обработку^[2]
	Отправить

↑ ФИО лица регистрирующего продукт, если отличается от ФИО Страхователя.
↑ Даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных (в том числе фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения, адреса, иной информации) в ООО «БИН Страхование» (юр. адрес: 115088, г. Москва, ул. Шарикоподшипниковская, д. 13, стр. 62), с целью заключения и исполнения ООО «БИН Страхование» договоров страхования а также обработки статистической информации в течение пяти лет с момента последнего поступления информации. Информирован, что отзыв согласия на обработку персональных данных оформляется письменным заявлением, поданным по адресу местонахождения ООО «БИН Страхование» с уведомлением о вручении.